de heer    mevrouw    fam.

Voorletters:                  

Achternaam:

Straat / nr.:   

Postcode:           Woonplaats:    

Telefoon:            E-mailadres:   

Datum:           

geeft zich hierbij op als lid van de wijkvereniging en heeft (minimaal) € 12,50 overgemaakt op rek.nr. 62.77.00 t.n.v. Wijkvereniging Bohemen

(een extra bijdrage is uiteraard van harte welkom, waardoor nog meer activiteiten kunnen worden ontwikkeld)